Raport końcowy

z badania zdarzenia lotniczego nr 192/2010/11
samolotu Tu-154M nr 101
zaistniałego dnia 10 kwietnia 2010 r.
w rejonie lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY


Wypadek badała Komisja Badania Wypadków Lotnictwa Państwowego
w celu ustalenia okoliczności i przyczyn oraz wydania zaleceń profilaktycznych.

Działając na podstawie ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze art. 140
i rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 26 maja 2004 r. w sprawie organizacji
oraz zasad funkcjonowania Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego,
zgodnie z § 12: „Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności”, w związku z powyższym
wszelkie formy wykorzystania raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom
i poważnym incydentom lotniczym mogą prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji.
Raport został sporządzony w języku polskim.
Inne wersje językowe przygotowane zostały w celach informacyjnych.

Spis treści

Spis treści2
Wykaz skrótów3
Informacje ogólne11
Streszczenie11
Część opisowa13
1.INFORMACJE FAKTYCZNE13
1.1.Historia lotu13
1.2.Obrażenia osób17
1.3.Uszkodzenia statku powietrznego17
1.4.Inne uszkodzenia17
1.5.Informacje o składzie osobowym18
1.6.Informacje o statku powietrznym31
1.7.Informacje meteorologiczne35
1.8.Pomoce nawigacyjne39
1.9.Łączność50
1.10.Informacje o miejscu zdarzenia51
1.11.Rejestratory pokładowe59
1.12.Informacje o wraku64
1.13.Informacje medyczne i patologiczne69
1.14.Pożar70
1.15.Czynniki przeżycia72
1.16.Badania i ekspertyzy73
1.17.Informacje o organizacji i działaniach administracyjnych76
1.18.Informacje uzupełniające90
2.ANALIZA94
2.1.Analiza przepisów normujących wykonywanie lotów w lotnictwie Sił Zbrojnych RP94
2.2.Wyszkolenie załogi samolotu Tu-154M104
2.3.Wyszkolenie personelu służby inżynieryjno-lotniczej 36 splt135
2.4.Analiza działania 36 splt138
2.5.Nadzór nad działalnością 36 splt155
2.6.Analiza procesu organizacji wizyt w dniach 7 i 10.04.2010 r. i jego zgodności z zapisami dokumentów normatywnych159
2.7.Analiza wyposażenia lotniska170
2.8.Analiza meteorologiczna188
2.9.Analiza przygotowania do lotu200
2.10.Przebieg lotu207
2.11.Analiza psychologiczna działania załogi samolotu Tu-154M230
2.12.Analiza działania służb ruchu lotniczego237
2.13.Analiza procesu podejmowania decyzji przez GKL271
2.14.Stan techniczny samolotu w chwili wypadku295
3.WNIOSKI KOŃCOWE299
3.1.Ustalenia Komisji299
3.2.Przyczyny i okoliczności wypadku318
4.ZALECENIA PROFILAKTYCZNE320
5.ZAŁĄCZNIKI326